Eğitimler

ACİL SERVİSTE YILAN ISIRMASINA YAKLAŞIM

Tanım

Türkiye'de görülen yılan ısırıklarının büyük çoğunluğu Viperidae (Engerek) familyasına aittir. Bu türlerin venomu temel olarak sitotoksik, hematotoksik ve vaskülotoksik özellikler taşır. Nörotoksik etki gösteren Elapidae familyası sadece Güneydoğu Anadolu bölgesinde nadiren görülür.

Bu tür yılanların zehiri sistemik olarak trombositopeni, yaygın damar içi pıhtılaşma sonucu mortal kanamalara, lokal doku toksisitesi nedeniyle kompartman sendromu gelişerek ekstremite kaybına yol açabilir. Yılan ısırması çok ciddi zehirlenme tablolarına neden olsalar da, uygun ilk yardım müdahalesi ve etkin bir tedaviyle aslında ölüm oranı düşüktür.

Klinik

Yılan zehirlenmelerinde lokal doku bulguları oldukça belirgin olabilir. Isırık bölgesinde öncelikle kanamalı diş izleri görülür ve kısa sürede ödem gelişir. Zehrin etkisiyle ekimozlar ve hemorajik büller ortaya çıkabilir. Hastalar genellikle ısırılan bölgede ve çevresinde şiddetli ağrıdan yakınırlar. İleri vakalarda yaygın doku şişliği nedeniyle kompartman sendromu gelişebilir ve bu durum acil müdahale gerektirir. Doku hasarının ilerlemesi sonucunda nekroz meydana gelebilir. Ayrıca geç dönemde, hasarlanan dokuların enfekte olmasıyla abse oluşumu ve selülit gibi enfeksiyonlar da görülebilmektedir.

Sistemik bulgular yılan zehirlenmesinin şiddetine ve zehrin özelliklerine bağlı olarak farklı klinik tablolarla ortaya çıkabilir. Hastalarda halsizlik, güçsüzlük, nefes darlığı, çarpıntı, terleme, kusma, karın ağrısı, bulanık görme ve salivasyon gibi nonspesifik semptomlar görülebilir.

Özellikle Türkiye’de sık karşılaşılan viperid yılan zehirlenmelerinde peteşi, epistaksis (burun kanaması) ve diş eti kanaması gibi spontan sistemik kanamalarla seyreden kanama diyatezi bulguları ön plandadır. Kardiyovasküler sistem etkilenmesine bağlı olarak EKG değişiklikleri, taşikardi, hipotansiyon, akciğer ödemi ve şok gelişebilir. Nörolojik bulgular arasında konuşma bozukluğu, parestezi, çift görme, pitoz, fasikülasyonlar, kas güçsüzlüğü, bilinç değişiklikleri ve ileri olgularda solunum felci yer alır. Bu nörolojik belirtiler daha çok kobra ve çıngıraklı yılan gibi nörotoksik türlerin zehirlenmelerinde görülürken, ülkemizde yaygın olan viperid türlerde genellikle hemorajik bulgular baskındır.

Yaygın kas yıkımına bağlı ciddi kas güçsüzlüğü gelişebilir ve ağır lokal toksisite sonucu kompartman sendromu ortaya çıkabilir. Ayrıca koagülopati gelişen hastalarda şok, yaygın kanama, hemoliz ve çoklu organ yetmezliği görülebilir. Rabdomiyoliz ve intravasküler hemoliz gibi sistemik komplikasyonlar ise akut böbrek yetmezliğine yol açabilen önemli klinik durumlardır.

Hasta Yönetimi ve Tedavi

Hasta acil servise geldiğinde yapılan ilk muayenede kanamalı diş izi saptanan hastalar çok büyük olasılıkla zehirli bir yılan tarafından ısırılmıştır. Fakat diş izi tam tespit edilemeyen hastalarda, kesi ile iz tahrip edilmediyse, büyük olasılıkla kuru ısırık söz konusudur.

Hastanın havayolu, solunum ve dolaşım stabilitesi hızla değerlendirilmelidir. Yara yüzeyi silinmeli, mümkünse yıkanmalı ve ısırılan ekstremite mutlaka hareketsiz hale getirilerek kalp seviyesine yükseltilmelidir. Kontrendike uygulamalar arasında turnike uygulanması (lokal nekroz ve kompartman riskini artırır), ısırık bölgesine insizyon veya emme işlemi yapılması, buz uygulaması ve non-steroid anti-inflamatuar ilaçların (kanama riskini artırır) kullanılması yer alır.

İlk muayenede ısırık bölgesi işaretlenmeli ve ödemin proksimale ilerleyişi saatlik olarak (başlangıçta 15–30 dakikada bir) ölçülerek kaydedilmelidir.

Yılan ısırması nedeniyle izlenen her hasta acil servise geldiğinde, hiçbir bulgusu olmasa da şuur durumu, nörolojik değerlendirme (pitozis, external oftalmopleji, yumuşak damak felci vb.), nabız hızı ve ritmi, kan basıncı, solunum hızı, lokal doku ödeminin yayılımı, peteşi, hematüri, hematemez gibi kanama diyatezi bulguları yönünden her saat başı değerlendirilmelidir.

Hastanın hemodinamik durumu izlenmeli ve uygun sıvı tedavisi başlanmalıdır.

Enfeksiyon riskini azaltmak amacıyla yara yeri bakımı yapılmalı, tetanoz immünizasyon durumu gözden geçirilerek gerekli durumlarda tetanoz profilaksisi uygulanmalıdır.

Özellikle kesi atma, emme gibi yanlış ilk yardım uygulamalarının yapıldığı veya kirli yaralanmaların bulunduğu olgularda enfeksiyon riski arttığından profilaktik antibiyotik kullanımı düşünülmelidir.

Acile başvuran her yılan ısırığı olan hastanın, mutlaka tam kan sayımı, koagülasyon parametreleri (PTZ, APTT, fibrinojen, FDP), serum elektrolitleri, üre, kreatinin, laktat dehidrogenaz, kreatinin fosfokinaz, bilirubin seviyeleri ve tam idrar tetkikine bakılmalıdır. Koagülasyon parametrelerinde bozukluk olmasa bile 4–8 saatte bir rutin olarak tekrarlanmalı, sonradan koagülopati gelişebileceği unutulmamalıdır.

Evreleme

Evre 0

Zehirlenme yok. Isırıktan sonraki ilk saatlerde lokal veya sistemik envenomasyon bulgusu saptanmaz ve laboratuvar değerleri normaldir.

Evre 1

Hafif zehirlenme. Isırık bölgesinde hafif ağrı, sınırlı ödem ve hafif ekimoz bulunurken sistemik bulgu ve laboratuvar anormalliği görülmez.

Evre 2

Orta şiddette zehirlenme. Ödem ve ağrı progresyon gösterir, ekimoz belirginleşir, hafif sistemik semptomlar gelişebilir ve minimal trombositopeni veya hafif koagülasyon bozuklukları ortaya çıkabilir.

Evre 3

Şiddetli zehirlenme. Hızla ilerleyen yaygın ödem, şiddetli ağrı, hemorajik bül, nekroz, kompartman sendromu, ciddi trombositopeni, koagülopati, hipotansiyon, böbrek yetmezliği ve diğer ciddi sistemik toksisite bulguları görülebilir. Hastaların klinik durumu ve laboratuvar parametreleri seri olarak değerlendirilmeli, ödem progresyonu, hematolojik bozukluklar ve sistemik toksisite açısından yakın takip edilmelidir.

Antivenom Uygulaması

Hasta geldiğinde klinik evrelemesi yapılmalı, geliş ve takip evresine göre verilecek antivenom dozuna karar verilmelidir. Antivenom serum fizyolojik içinde intravenöz kullanılmalı, alerji gelişebileceği unutulmamalıdır. Bu nedenle antivenom tedavisi, monitörize alanlarda sıkı gözlem altında uygulanmalıdır.

Evre 0

Antivenom endikasyonu yoktur ve uygulanmaz.

Evre 1

Genellikle antivenom gerekmez; ancak seri muayenelerde ödemin ilerlediği veya klinik tablonun kötüleştiği hastalarda 1 vial antivenom düşünülebilir.

Evre 2

Progresif lokal bulgular, hafif sistemik toksisite veya laboratuvar anormallikleri varlığında antivenom önerilir ve genellikle 2–4 vial başlangıç dozu uygulanır.

Evre 3

Antivenom tedavisi mutlaka verilmelidir; başlangıçta 4–6 vial uygulanabilir. Antivenom sonrasında hastalar 2–4 saat aralıklarla klinik ve laboratuvar olarak yeniden değerlendirilmeli, ödem progresyonu, koagülopati veya sistemik toksisite devam ediyorsa ek antivenom dozları uygulanmalıdır. Doz artışına rağmen progresyon oluyorsa Taze Donmuş Plazma (TDP) tedaviye eklenmelidir.

Not: Hastanın gelişinde koagülopatisi varsa mutlaka antivenom verilmesi önerilmektedir. Takipleri esnasında hâlâ koagülopatisi devam ediyor, ekstremite ödemi artıp kompartman sendromuna gidiş oluyorsa, renal fonksiyonları bozuluyorsa hastaya ek doz antivenom verilmesi ve tedaviye TDP eklenmesi düşünülmelidir.

Çocuklarda yılan antivenomunun dozu azaltılmamalı, yetişkinlerle aynı dozda verilmelidir. Çocukların beden kitle indeksi düşük olduğundan daha şiddetli zehirlenme tabloları ortaya çıkmaktadır.

Gebelerde ise antivenom, zehirlenme bulgusu olan hastalarda evrelemeye göre verilmelidir. Çünkü yılan zehirine bağlı ortaya çıkacak trombositopeni ve DİK, bebek ve anne ölümüne sebebiyet verebilmektedir.

Antivenom Nasıl Uygulanır?

Ülkemizde genelde 1 flakonda 10 mL antivenom bulunur. Bunun tamamının yapılmasına 1 vial denir. Akademik standart IV infüzyondur. İntramüsküler (IM) uygulama tercih edilmez.

1 flakon (1 vial) antivenomu 100 mL (%0.9 NaCl) izotonik sodyum klorür içine ekleyip 60 dakikalık infüzyon şeklinde veriyoruz.

Uygulama kesinlikle kardiyak monitörizasyonu yapılmış bir yatakta yapılmalıdır. Yatak başında anafilaktik şok ihtimaline karşı Adrenalin (Epinefrin), IV sıvılar ve entübasyon ekipmanı kullanıma hazır bekletilmelidir.